ОФИЦИАЛЬНЫЙ САЙТ АДМИНИСТРАЦИИ БОЛЬШЕУГОНСКОГО СЕЛЬСОВЕТА

(наименование должности)

(исполнительный орган государственной власти области)

(фамилия, имя, отчество)

В соответствии с пунктом 3 части 1 статьи 17 Федерального закона от 27 июля
2004 г. № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации»
прошу разрешить мне участие на безвозмездной основе в управлении некоммерческой

организацией

(указать наименование некоммерческой организации, адрес, виды деятельности)

в качестве единоличного исполнительного органа или члена

коллегиального органа управления (нужное подчеркнуть).

Выполнение указанной деятельности будет осуществляться в свободное от
службы время и не повлечет за собой возникновения конфликта интересов или
возможности возникновения конфликта интересов при исполнении служебных
обязанностей.

При выполнении указанной деятельности обязуюсь соблюдать требования,
предусмотренные статьями 17 и 18 Федерального закона от 27 июля 2004 г. № 79-ФЗ
«О государственной гражданской службе Российской Федерации».

«

»

20

г.

(подпись)

(расшифровка подписи)

Ознакомлен(а),

(мнение первого заместителя Губернатора Курской области, заместителя
Губернатора Курской области, руководителя структурного подразделения

органа исполнительной власти Курской области о наличии возможности
возникновения конфликта интересов при исполнении служебных обязанностей в случае участия

гражданского служащего на безвозмездной основе в управлении некоммерческой организацией в качестве единоличного исполнительного органа или вхождения в состав ее коллегиального органа управления)

(наименование должности, фамилия, имя,

(подпись, дата)

отчество руководителя структурного подразделения)

Регистрационный номер

в журнале регистрации заявлений

Дата регистрации заявления

"

"

20

г.

(подпись лица, зарегистрировавшего

уведомление)

(расшифровка подписи)